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嘉兴市医保参保相关条例( 六 )

云知道基本医疗保险


第四十四条 参保人员享受医疗保障待遇按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》和浙江省大病保险特殊药品目录以及国家、省、市有关规定执行 。
第四十五条 下列医疗费用不纳入医疗保障基(资)金(以下简称医疗保障金)支付范围：
(一)应当从工伤保险基金中支付的;
(二)应当由第三人负担的;
(三)应当由公共卫生负担的;
(四)在境外就医的;
(五)国家规定不予支付的其他费用 。
第四十六条 转诊就医支付
(一)嘉兴市域内就医购药的，符合基本医疗保险支付范围医疗费用按规定的医药机构对应比例支付 。
(二)按卫生健康部门要求规范转诊到嘉兴市外定点医疗机构就诊的，符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，先由个人自费10%后，统一按三级医院比例支付 。
(三)未按卫生健康部门要求规范转诊到嘉兴市外定点医疗机构就诊的，符合基本医疗保险支付范围的医疗费用 ， 先由个人自费20%后，统一按三级医院比例支付 。
在外地医疗机构急诊、抢救的 ， 先由个人自费10%后 ， 再按相应等级医院比例支付 。
第四十七条 住院起付标准一年计收一次 。多次住院或转院的，按最高等级医疗机构标准计收 。
第四十八条 对长期居住外地或因工作原因需驻外地3个月以上的，可向参保地经办机构申请办理异地安置(暂居外地)手续，其居住地定点医疗机构发生的医疗费用视同我市定点医疗机构发生的费用，按规定比例报销 。期间临时回原居住地定点医疗机构发生的医疗费，按外地急诊处理 。
第四十九条 费用结算方式
(一)参保人员凭本人社会保障·市民卡在定点医药机构就诊购药，应当由参保人员个人负担的医疗费用，由参保人员直接向定点医药机构支付;其余的由定点医药机构按照协议与经办机构按月结算 。
(二)因故未能刷卡结算的(定点零售药店除外)，参保人员应凭医疗费发票原件、清单、出院小结等到经办机构及网点办理医疗费用结算 。
(三)至年度末 ， 参保人员连续住院满6个月以及家庭病床建床患者，应予结算 。
第五十条 积极开展医保支付方式改革 。实行以总额预算为基础，综合应用按病组、按床日、按人头等复合型付费方式，充分发挥医疗保障在医改中的基础性作用 。日间手术门诊应结合医保支付方式改革，科学核定医疗费用，按相应等级医院住院比例结算 。
第八章 监督管理
第五十一条 基本医疗保障金实行分级管理 ， 统一纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，执行社会保障基金预决算制度和财务会计核算管理制度 。任何部门、单位和个人均不得侵占、挤占和挪用医疗保障金，也不得用于平衡财政预算 。
第五十二条 定点医药机构违反与医保经办机构所签协议的，依照有关约定追究其违约责任 。
参保人员违反基本医疗保障规定并造成医疗保障金损失的，由经办机构追回已经支付的医疗保障金，并可向用人单位通报 。
第五十三条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障金的，依据《中华人民共和国社会保险法》等规定，责令退回骗取的医疗保障金 。属于医疗保障服务机构的，解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，由主管部门依法吊销其执业资格 。涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理 。
第五十四条 医疗保障行政部门、征收机关、经办机构及其工作人员违反基本医疗保障规定的，按照《中华人民共和国社会保险法》等规定处理 。

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