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2022合肥市基本医疗保险办法文件原文( 六 )

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对在本市连续参保不满三年的非本市户籍参加居民医保人员（不含在校大学生） ， 设置三十万元的年度支付限额；其他参保人员不设置年度支付限额 。
第六章就医结算管理
第三十八条参保人员发生的医疗费用报销范围按照国家和省基本医疗保险药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等目录执行 。
参保人员使用乙类药品、医用耗材和部分支付类医疗服务项目 ， 由个人先行支付一定比例费用后 ， 纳入医疗保险基金支付 。个人先行支付费用比例由市医疗保障行政部门根据国家和省有关规定确定 。
第三十九条参保人员凭医保电子凭证、居民身份证或者社会保障卡在定点医疗机构、定点零售药店（以下简称定点医药机构）就医购药 ， 按照规定享受医疗保险待遇 。定点医药机构应当核验就诊人员身份 ， 并如实记载诊疗信息 。
第四十条参保人员在本市定点医药机构发生的医疗费用实行联网直接结算 。个人承担的医疗费用 ， 由参保人员与定点医药机构结算；医疗保险基金承担的医疗费用 ， 由医疗保障经办机构与定点医药机构结算 。
第四十一条参保人员在市域外医疗机构治疗的 ， 应当办理备案手续 ， 实行联网直接结算；无法联网直接结算的 ， 参保人员应当在规定时间内到参保地医疗保障经办机构办理结算报销手续 。
参保人员在市域外医疗机构治疗 ， 未办理备案手续的 ， 适当提高医疗保险基金起付标准、降低医疗保险基金支付比例 ， 具体办法由市医疗保障行政部门另行制定 。
第四十二条下列医疗费用不纳入医疗保险基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的；
（五）在非定点医药机构发生的（急诊、抢救除外）；
（六）体育健身、养生保健消费、健康体检；
（七）国家规定的医疗保险基金不予支付的其他费用 。
第七章医药服务
第四十三条符合条件的医药机构自愿提出申请 ， 经医疗保障经办机构或者其委托的第三方机构评估合格的 ， 与医疗保障经办机构协商一致后签订服务协议 ， 确定为医疗保险定点医药机构 。
医疗保障行政部门应当根据区域医药卫生资源配置和参保人员医疗需求等因素 ， 合理确定定点医药机构规模和布局 ， 并实时公布定点医药机构名单 。
第四十四条医疗保障经办机构和定点医药机构应当履行服务协议约定；需要增加服务协议内容的 ， 签定补充协议 。服务协议格式文本由市医疗保障行政部门根据国家和省相关规定并结合本市情况制定 。
定点医药机构涉嫌违法使用医疗保险基金的 ， 在调查处理期间 ， 医疗保障经办机构可以按照协议约定暂停其医疗保险结算或者暂停拨付医疗费用 。
第四十五条定点医药机构应当因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费 ， 执行医疗保险支付政策和价格标准 ， 优先使用基本医疗保险目录范围内和集中采购的药品、医用耗材 ， 控制医疗费用不合理增长 ， 降低参保人员负担 。
第四十六条医疗保障行政部门应当按照规定做好药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等基本医疗保险支付标准的制定落实工作 ， 完善医疗服务项目收费政策 ， 建立医疗服务价格动态调整机制和信息公开机制 。

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